رادیولوژی مداخله ای در اطفال

چكيده

رادیولوژی مداخله‌ای(IR)  یک ظهور در تخصص فرعی طب اطفال است .IR در مراقبت از بزرگسالان تا حد زیادی بر روی عارضه عروقی متمرکزشده است. ولی برنامه‌های کاربردی آن در کودکان متفاوت بوده و به‌طور افزاینده‌ای پیشرفت می کند. رادیولوژی مداخله‌ای نقش محوری در تحت نظر داشتن هر روزه ی کودکانی که به طور طولانی مدت دسترسی داخل وریدی به لوله تغذیه دارند.و در مدیریت حاد و بحرانی نوزادان بیمار که شامل مبتلایان به عارضه کبدی، تومور نوزادان و ناهنجاری عروقی هستند، رادیولوژی مداخله‌ای کودکان با مجموعه‌ای از چالش‌ها مواجه است. پیشرفت تجهیزات و تکنیک ها برای استفاده در بیماران کوچک ،آموزش متخصصان در این زمینه و  از همه مهم‌تر متقاعد کردن متخصصین اطفال و نهادهای بهداشتی تا برای این روش فرصتی متفاوت ایجاد کنند.

1- مقدمه

رادیولوژی مداخله‌ای به‌خوبی در پزشکی بزرگسالان ایجاد شده ، اما در مراقبت از اطفال به‌کندی توسعه‌یافته است. دلایل این موضوع می‌تواند موردبحث قرار گیرد که شامل تطابق تکنیک های پیچیده موجود(در بزرگسالان) با کودکان بیمار می باشد. کمبود نوآوری در دستگاه های IR مخصوص کودکان باعث شده است که تعداد نسبی کمی از متخصصان داخلی که در زمینه‌های جراحی سنتی عروق بالغ فعالیت دارند تمایل به داشتن حرفه‌ای که شامل تخصص‌های پزشکی اطفال و هم‌چنین تعامل با کودکان و خانواده‌هایشان است ندارندوبه صورت ناامیدکننده جایگاهی در دیدگاه مؤسسات پزشکی که شامل تخصص هستند ندارد؛ اما این هم را نمی‌توان انکار کرد که رادیولوژی مداخله‌ای طیف گسترده‌ای از رویکردهای جدید را در مراقبت از کودکان و نوزادان به ارمغان آورده است. همچنین مداخلات اورژانسی قادر به تحمل جراحی های پیچیده در کودکان بیمار نمی باشد. نه‌تنها مداخلات پیشنهادی جایگزین برای اکثر جراحی‌های سنتی است، بلکه توسعه درمان‌های جدید که قبلاً برای بسیاری از شرایط قابل‌دسترسی نبود را فراهم کرده و باعث تغییر آینده بسیاری از کودکان و خانواده ها می شود.

2- دسترسی وریدی

در دهه های متمادی تهیه دستگاههایی یرای دسترسی متوسط تا طولانی مدت، مسولیت جراحی کودکان به سرعت به IR  متحول شد به طور واضح نشان داده شده است که هدایت تصویر، ایمنی و بازده مکان قرار گیری کاتتر را در ورید مرکزی (CVC) افزایش می دهد..(1). موسسه ملی انگلستان برای تعالی سلامت و مراقبت مدت‌ها پیش در سال 2002 اعلام کرد که در موقعیت گزینشی هدایت تصویربرداری سونوگرافی روشی مناسب برای قرارگیری کاتتر ورید مرکزی در بزرگسالان و کودکان  است .

2).

توانمندی‌های خاص تکنیک هدایت تصویر رادیولوژی مداخله‌ای روش مناسبی است که امکان دسترسی اطلاعات را قبل از هرگونه برش یا عمل جراحی انجام شده میسر می‌کند و معمولاً ورید برای دسترسی در آینده حفظ می‌شود. در روز های اولیه IR بسیاری از افراد که بیماری طولانی مدت و جراحی های گوناگونی که قبلا داشتند، معرفی شدند. شامل شیوه‌های ترانس لومبار، ترانس رنال وترانس هپاتیک می‌باشد. مدیریت بیماران در یک نهاد با دسترسی فوری به سرویس دستگاه عروقی رادیولوژی مداخله‌ای(IR) این زمینه  را به‌طور افزایشی و تدریجی ارائه می دهد و دسترسی ورید مرکزی باید در اکثر نمونه‌ها آسان باشد. برای مثال در کودکان وقتی که دسترسی به جریان خون منحرف(گم) میشود، تکنیک های IR اساسا در بزرگسالان برای شرایط محیطی توسعه یافته و برای عبور از کانالهای وریدی کوچک،استنت گذاری عروق تنگ و کانال گذاری عروق مرکزی بهبود بافته است.

هر نهاد مراقبت از اطفال باید یک خط‌مشی قوی در دسترسی وریدی مرکزی داشته باشد و جزئیات پروسه‌ی تصمیم‌گیری  را زمانی‌که در حال انتخاب یک دستگاه دسترسی وریدی مرکزی برای یک کودک است را در نظرداشته باشد و مراحل پیشرفت از بستری شدن در بخش یا مراقبت بر اساس کانولاسیون برای دوره ی کوتاه مدت تا عمل های جراحی یا پروسه IR برای دسترسی طولانی مدت را رسمی می کند.اکثریت مؤسسات توافق دارند که IR منحصراً برای قرارگیری متوسط تا بلندمدت دستگاه‌های مذکور است. شایع‌ترین موارد برای دسترسی ورید مرکزی مربوط  به کودکان است که شامل انتی بیوتیک وریدی، دوره‌های آنتی‌ویروس، تغذیه وریدی، دیالیز و شیمی دزمانی است. مراکز تخصصی نیز دسترسی قابل‌اطمینان به کودکانی که دچار بیماری هموفیلی، درمان جایگزینی آنزیمی و شرایط متابولیکی که شامل هیپرآنزیونیلیزم است نیاز دارند. اخیراً حرکتی به سمت مشارکت رادیولوژی مداخله‌ای در کانولاسیون برای برنامه غشای خارجی اکسیژن وجود دارد (EMCO). در طب کودکان راه حل هایی برای کودکانی که ترس از سوزن دارند و یا مواردی که دسترسی به عروق محیطی سخت است،وجود دارد.

گزینه های دستگاه از 2-5Fr در شرایط محیطی کاتتر وریدی مرکزی (  CVC)درج داده شده تغییر می‌کند (PICCs) وتا Fr11 در مجرای دوگانه کانال کاتتر ورید مرکزی بسر برده است.

 این جزئیات فراتر از دامنه این مقاله است اما مستندات در جای دیگر به‌خوبی ثبت‌شده است. تصمیمات نیاز به این دارد که آیا یک دستگاه باید در شرایط محیطی قرار بگیرد، کانال زده شود یا به‌صورت کامل جای‌داده شود و این‌که آیا این روش در کودکانی که بیدارند(بیهوش نیستند) اجرا می‌شود. همچنین ملاحظات با توجه به اینکه یک تیم محلی می‌تواند دستگاه کودک را پس از ترخیص از بیمارستان مدیریت کند و آیا بی‌حسی عمومی برای برداشتن دستگاه موردنیاز است یا نه. تیم‌های پزشکی که در حال مراقبت از بیماران بستری هستند اغلب تمایل دارند تا دستگاهی با بیشترین مقدار لومن را درخواست کنند، اما مورد نیاز به تعادل با سایر موارد دارد.مانند اندازه نسبی کاتتر به کودک (کاتتر بزرگ در کودکان می‌تواند منجر به انسداد حاد ورید اجوف فوقانی، یا انسداد بلندمدت عروق مرکزی شود) و نیاز به چند برداشت قابل‌اطمینان است (کاتتر ها با چندین لومن تمایل به داشتن کالیبر کوچک‌تر فردی لومن‌ها هستند که ممکن است به‌خوبی تخلیه نشود)

بسیاری از مراکز اطفال به‌خوبی توسعه یک تیم دسترسی عروقی رادیولوژی داخلی را تثبیت و حمایت کرده‌اند. این خدمت می‌تواند پرورش‌یافته و باید با پروسه تصمیم‌گیری وقتی‌که یک فرزند در مرحله اول نیاز به دسترسی طولانی‌مدت، آموزش خانواده، نظارت بر خطوط ساکن، عیب‌یابی دستگاه‌های مختل در بخش‌ها و ارتباط با جامعه در هنگام ترخیص بیمار را در نظر بگیرد.در حال حاضرIR درگیری خود را با بیمار وقتی که دستگاه ها در جای خود قرار می گیرند محدود کرده و این باعث زیان رساندن به بیمار و پروسه میشود. که نتیجه آن استفاده از تکنیک های IR  در تشخیص و اداره ی بدعمل کردن کاتتر،و محدود کردن اطلاعات جمع آوری شده می باشد.

3- بیوپسی (نمونه‌برداری)

شایع‌ترین موارد برای نمونه‌برداری در کودکان بدخیمی‌های مشکوک، عارضه کبدی کلیوی، عفونت و بررسی‌های توده‌های بافت نرم است هم‌چنین. نمونه‌برداری از کبد درکودکان با انسداد مجاری صفراوی مشترک نشان داده می‌شود. توده‌های بافت نرم و بدخیمی‌های مشکوک در اولین نمونه باید به‌دقت توسط سونوگرافی تصویربرداری شود زیرا تشخیص اغلب به‌تنهایی می‌تواند در ویژگی‌های تصویربرداری به دست آید. توده‌های بافت نرم و بدخیمی‌های مشکوک که همراه با گسترش داخلی است باید توسط تصویربرداری مقطعی عرضی ارزیابی شود و در حالت ایده آل MRI، مستندات اناتومیکی بهتری به ما ارائه می‌دهد. تومور منبع عروقی است و قادر به تقسیم شدن می‌باشد. تومورها تفاوت قابل‌توجهی در برنامه‌ریزی بیوپسی ایجاد کرده‌اند برای مثال دانستن اینکه ضایعه داخل یا سطحی‌تر از کبد است و نمونه‌برداری ازماندگارترین بافت داخل توده باید هدفمند باشد تا کیفیت نمونه‌ها در بهترین حالت به دست آید. کودکان با بدخیمی شکمی اغلب با تومورهای خیلی بزرگ دیده می‌شود و تعیین منشأ تومور گاهی اوقات می‌تواند دشوار باشد. بیشتر تومورها نکروتیک هستند، رشد سریعی دارندو خون زیادی در این ناحیه جریان دارد بنابراین نمونه‌برداری باید به سمت پرفیوژن مناسب هدایت شود و قسمتی زنده از توده باشد. نمونه‌برداری همچنین یک لزوم برای کاوش توده‌های ثانویه در جریان تصویربرداری است زیرا ممکن است ضایعات  ثانویه وجود داشته باشد که راحت‌تر از تومورهای اولیه دیده شود.

به علت اینکه نوزادان و کودکان اغلب تومورهای خیلی بزرگ دارند و از انجاییکه کودک کوچک است، بیشتر ضایعات نسبتاً سطحی هستند و با استفاده از هدایت سونوگرافی به‌تنهایی تصویر به دست می‌آید. تومور همچنین به‌ندرت به تصویربرداری عرضی مقطعی نیاز دارد امااغلب در تشخیص تومور ,سی‌تی اسکن ارزشمند ثابت‌شده است. بیشتر مجموعه‌های پیشرفته رادیولوژی مداخله‌ای از فناوری اشعه مخروطی اشعه x ساخته‌شده است که اجازه یک چرخش 200 درجه منفرد بازوی c شکل اشعه ایکس را به همراه دارد نسل یک حجم سنج می‌تواند مجموعه‌ای از داده‌ها را در داخل یک تصویربرداری عرضی مقطعی بازسازی کند. این فناوری  این اجازه را می‌دهد که در زمان واقعی، تصویربرداری CT در طی یک روش رادیولوژی مداخله‌ای انجام پذیرد و برای رادیولوژیست بک فرصت ایجاد می‌کند تا اطلاعات را تائید کند. برای نمونه موقعیت سوزن نمونه‌برداری در کودکان کوچک یا نسبت قابل‌افزایش ضایعات.

نمونه‌برداری از توده شکمی یا قفسه سینه می‌تواند با استفاده از سیستم سوزن‌های نمونه‌برداری محوری اجرا شود که فقط اجازه یک شکاف در کپسول تومور را می‌دهد. چندین هسته می‌تواند با استفاده از سوزن داخلی به دست آیند و این شیوه کاهش خطر خونریزی و آسیب غیرعمدی به ساختارهای دیگر را با عبور چندین سوزن نمونه‌برداری مقایسه می‌کند مقایسه می‌کند و فرصتی ایجاد می‌کند تا آمبولی یا پلاگ دستگاه نمونه‌برداری به‌عنوان سوزن بیرونی برداشته می‌شود.

4- مداخله دستگاه گوارش

اندیکاسیون برای قرار دادن لوله تغذیه در کودکان نادر است اما رخ می‌دهد. لوله گاستروستومی ممکن است در کودکانی که قادر به بلع غذا به علت بلع خطرناک ثانویه با اختلالات نورولوژیک هستند قرار داده شود. این بیماران غذاها یا داروهای خاصی را تقاضا می‌کنند (نارسایی کلیوی، سیستیک فیبروزیس، شرایط متابولیکی خاص) و کسانی که عارضه شدید ازوفاژیال دارند. دستگاه‌های گاستروستومی با رادیولوژی مداخله‌ای(IR) توسط گاسترو انترلوژی یا جراح کودکان با استفاده از طیف وسیعی از تکنیک‌ها قرار داده می‌شود. در کودکان اغلب درج لوله گاستروستومی در بیماران با رفلاکس شدید با فوندبلیکاسیون ترکیبی است، بنابراین روش جراحی پیچیده در نظر گرفته می‌شود. هرچند هدایت تصویر لوله گاستروستومی زیر جلدی که به‌وسیله رادیولوژی مداخله‌ای جایگزین شده, به‌خوبی شرح داده‌شده است، این سرعت تکنیک با حداقل تهاجم می‌تواند در کودکان بیمار مفید باشد. هنوز مدارک و شواهد متناقض در مورد اینکه تکنیک‌های IR ایمن‌تر هستند یا موفق‌تر وجود دارد (6،7).

هدایت اتساع بالون رادیولوژی مداخله‌ای نقش محوری در مدیریت تنگی‌های مری دارد. تعدادی از تنگی‌ها ثانویه هستند که شامل انسداد جسم خارجی، مواد سوزاننده یا تاول‌های شایع (EB) می‌باشد؛ اما در کودکان شایع‌ترین اندیکاسیون برای اتساع، تنگی ثانویه اناستومیک با اترزی مری می‌باشد. تنگی‌های اناستومیک در 18 تا 55 درصد بیمارانی که عمل جراحی تنگی مری داشته‌اند بروز می‌کند. اما به‌خوبی به مجموع اتساع بالون‌ها پاسخ می‌دهد (8،9). تکنیک هدایت تصویر اجازه می‌دهد تاتجسم دقیقی از تمام طول تنگی داشته باشیم و برای هر دو، عبور ایمن از تنگی به‌وسیله سیم هدایت هیدروفیلیک و نظارت اتساع بالون تحت زمان واقعی فلوروسکوپیک کنترل می‌شود. میزان پیچیدگی پایین بوده و میزان پارگی ازوفاژیال کمتر از یک درصد است.

5- اسپیراسیون و درناژ (زهکشی)

درج اسپیراسیون و زهکشی (درن) ایمن‌تر و با درمان کارآمدتر خود را نشان می‌دهد، به‌طوری‌که در مجاورت عروق اندام یکپارچه و شکم به سهولت می‌تواند اجتناب کنند و درن ها می‌توانند داخل مرکز مجموعه با دقت قرار داده شوند. رادیولوژی مداخله‌ای(IR) تخصصی مضاعف در مدیریت ثانویه درن های ساکن دارد، با. دسترسی   به فلورسکوپی Tube-checks  و تکنیک هایی که قابل جایگزینی در درن هایی که خوب عمل نکرده اند،در طول سیم راهنما وجود دارد. گرچه بیشتر مجموعه‌ها نتیجه فرایند عفونت زدا در کودکان بزرگ که شامل اپاندیسیت، امپیماوپانکراتیت است، برخی موارد برای اسپیراسون و زهکشی در کودکان وجود دارد که شامل زهکشی گسترده از پلورال یا اسیت، تشخیص استومیلیت خاموش که مرتبط با مجموعه است، عدم فشار هیدرونفروسیسحاد نوزادان، یورینومای پری رنال و به ندرت مجموعه هیدرو کلابس شدید در کودکان با ناهنجاری انو رکتال می‌باشد. تقریباً همه مجموعه‌ها می‌توانند با هدایت تصویربرداری سونوگرافی در دسترس باشند، زیرا بیشتر ساختارها  در کودکان کوچک  به‌ناچار سطحی است. اندازه درن ها می‌توانند طیفی از 5-12Fr باشد، اما  درن های کوچک معمولاً برای موارد مذکور کافی است. از آنجایی‌که بیشتر شیوه‌های سونوگرافی هدایت‌شده است و شامل تکنیک سلدینگر می‌باشد که از سوزن‌های سوراخ کننده استاندارد و سیم هدایت‌کننده استفاده می‌کنند. زهکشی واسپیراسیون در کنار مراقبت ویژه از کودکان هنگامی‌که موردنیاز است استفاده می‌گردد.

6-مداخله ره های هوایی

رادیولوژی مداخله‌ای به‌طور افزاینده‌ای برای کودکانی که انسداد راه هوایی دارند متداول بوده و درخواست بررسی می‌شود. بیماران ممکن است apnoeas عودکننده{تعلیق موقت تنفس در بعضی از نوزادان هنگام خواب} یا وابستگی ونتیلاتور داشته باشند. شایع‌ترین علت انسداد راه هوایی در کودکان ترکوبرونشیال مالازیا {منظور نرم شدن غیر طبیعی بافت مورد نظر  است}است اما استنوزیس تراکئال مادر زادی (ثانویه به حلقه‌های کامل ترکئا) و ضایعات اینترا لومینار نیز اتفاق می‌افتد. کودکان با عارضه راه هوایی پیچیده باید توسط یک تیم چند رشته‌ای که شامل متخصصین داخلی، ریه، قلبی تنفسی جراحان گوش، حلق و بینی و متخصصان کودک مدیریت شوند. در بعضی از مراکز رادیولوژی مداخله‌ای نقش کلیدی در این تیم‌ها ایفا می کند. با استفاده از برونکوسکپی و برونکوگرافی، مالازیا و استنوزیس تراکئا تشخیص داده می‌شود و با استفاده از تکنیک‌های رادیولوژی مداخله‌ای که شامل اتساع بالون حجمی و استنت گذاری است، بیماری‌های انسدادی پیچیده درمان می‌شوند. برونکوگرافی به یک‌دفعه با ظهور تصور برداری مقطعی عرضی به کتاب‌های تاریخ سپرده شد، اما دوباره به‌عنوان یک ابزار ارزشمند در ارزیابی از راه هوایی کودکان مجدداً پدیدار شده است و به‌طور ایده آل بر روی یک مجموع آنژیوگرافی biplane

انجام می‌شود. ماده حاجب با اسمولاریته پایین و محلول در آب از طریق هر کانال عملی از برونکوسکوپ یا از طریق کاتتر کوچک آنژیوگرافی که در زیر نای قرار دارد تزریق می‌شود. ماده حاجب سطح راه هوایی را می پوشاند و نای، قطعات برونش، نمایش آناتومیکی و ضایعات انسدادی داخلی را مشخص می کند. اگر بیمار خود به خود نفس بکشد، قدرت تفکیک بالا و تصاویر AP و Lat   به سرعت حاصل می شود که نشانگر هر Malacia  تراشه یا برونش است.با معرفی یک فشار سنج در داخل یک جریان تنفسی فشار حفره سگمنت مالازیک می‌تواند مشخص شود. این اطلاعات می تواند در مدیریت نوزادان بیمار که وابسته به ونتیلاتور هستند با ارزش باشند.

7- ناهنجاری‌های عروقی

شایع‌ترین ناهنجاری عروقی در نوزادان همانژیوما می‌باشد که در بالای 10% کودکان قفقاز رخ می‌دهد. با استفاده از بتا بلوکر این عارضه به‌طور چشمگیری کاهش می‌یابد و کنترل این‌گونه ضایعات را میسر می‌کند. ضایعات گسترده باعث مشکلات بالینی میشود مانند انسداد راه هوایی یا محور بینایی ,که در حال حاضر به‌تنهایی با دارو درمان می‌شود. به‌طور تاریخی رادیولوژی مداخله‌ای نقش وابسته‌ای در امبولیزاسیون از جمله این ضایعات دارد، اما امروزه این روش به‌طور کامل منسوخ‌شده است. همانانژیومای مادرزادی متفاوت از همانژیومای دوران کودکی است و آن‌ها به‌مراتب کمتر رخ می‌دهند. به‌طور کامل در زمان تولد افزایش‌یافته است و برای گلوتامین 1 (GLUT1) در رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشمیمایی منفی می‌باشند. برخلاف ضایعات دوران کودکی که مربوط به سنین ابتدایی است و GLUT1 را مثبت نشان می دهد،بسیاری از همانژیوم های مادرزادی در طی ماه های اول به سرعت جمع شده و به سرعت یک همانژیوم مادرزادی پیچیده را به وجود می آورد.(RICHS) .سایرین در کل پیچیده نیستند(همانژیوم های مادرزادی غیرپیچیده(.NICHRICHs می‌تواند بزرگ و به‌شدت هایپرواسکولار باشد باعث نگرانی مهمی میشود وقتی که در کودک تازه متولد شده این مورد یافت میشود.با همانژیومای مشترک کودکان، تومور و بدخیمی‌ها اشتباه گرفته شود،سوء درمان و سوء تشخیص نیز شایع می باشد.متخصصان اطفال و رادیولوژی مایل اند تا تجربیات خود را در زمینه ناهنجاری عروق با هم در میان گذارند. بیشتر همانژیو ماها کوچک بوده و ازنظر بالینی ناچیزند اما ضایعات بزرگ گاهی اوقات با توجه به هایپرواسکولاریته ذاتی یا اثر توده مربوط به یک نوزاد سازش دارند.که بیشتر در کبد روی می دهد. هر دو همانژیوما کودکی و مادرزادی می‌توانند در داخل کبد روی دهد. ضایعات همانژیومای پیچیده کبد معمولاً بزرگ هستند، ضایعات منفرد همانژیوم های کودکی معمولاً مولتی فوکال یا پراکنده هستند. این گونه همانژیوماها تمایل دارند تا به‌عنوان همانژیوما اندتلیوماس شناخته شود، اما این اصطلاح گیج کننده کاربردی ندارد. اگرچه هر دو نوع ضایعات کبدی بدخیم و خود محدود کننده هستند، امبولیزاسیون اضطراری ممکن است در دوره‌ی نوزادی با توجه به‌اضافه بار قلبی زیاد یا براثر توده که باعث فتق دیافراگم یا سندرم کمپارتمان شکم می‌شود موردنیاز باشد.

ناهنجاری عروقی شامل نوع دوم آنومالی عروقی است و با همانژیوماها متفاوت می‌باشد. در حال حاضر آن‌ها به‌هیچ‌وجه گسترده نمی‌شوند و رشد آن‌ها متناسب با رشد کودک می‌باشد. ناهنجاری جریان بالای شریانی وریدی AVMS)) گروهی از ناهنجاری‌ها هستند که اکثر مراکز درمانی تمایل به آشنایی با آن را دارند. ولی در کودکان جریان کم وریدی و ناهنجاری لنفاوی کمتر رایج است. این ضایعات باعث بیشترین عوارض در کودکانی که ناهنجاری لنفاوی سرویکو فاشیال دارند می‌شود همچنین به‌عنوان سیستیک HYGROMAS{ناهنجاری لنفاوی ماکروسیست} شناخته می‌شود. اگر این عارضه قبل از تولد تشخیص داده شود روش درمان اینترا پارتوم رحمی در زایمان در نظر گرفته می‌شود (شکل 1). این بیماران نیاز به مهارت‌های یک تیم چند رشته‌ای از متخصصین که شامل متخصصین گوش، حلق و بینی، جراح سروصورت و رادیولوژی مداخله‌ای نیاز دارد.

بسیاری از کودکان در اوایل زندگی به تراکئوستومی نیاز دارند مدیریتی که در مرحله DEBULKING {جراحی تومور بدخیمی که نمی‌توان به‌طور کامل خارج کردواین جراحی صرفاً برای رادیوتراپی انجام می‌شود} که معمولاً با استفاده از ترکیب اسکلروتراپی {روشی مورد استفاده درمان عروق خونی} و جراحی برای زخم هدف‌گذاری شده است. اسکلروتراپی زیرپوستی به‌وسیله رادیولوژی مداخله‌ای معمولاً با استفاده از هدایت سونوگرافی ساده و طیف وسیعی از مواد اسکلروزان به اجرا در آمده است. بیشترین مواد مورد استفاده در اسکلروتراپی سدیم تری دسیل سولفات (STS)، دوکسی سی لاین، الکل اشباع شده و بلومایسین می‌باشد. ببشتر اسکلروسنت ها {محرک‌های تزریقی} باعث ایجاد کیست التهابی، ناهنجاری لنفاوی به دنبال آن زخم‌های حاد می‌گردد به‌طوری کیست مسطح شده و دوباره توسط مایع پر نمی‌شود. بلومایسین فعالیت متفاوتی دارد و باعث شکسته شدن DNA و تخریب سلولی می‌گردد. از این رو معمولاً آن را برای ناهنجاری‌ها با کیست کوچک و بیشتر بیماری‌های مقاوم توصیه می‌شود. بیماران با نا هنجاری‌های شدید، مانند تصویر شماره 2 به چندین اسکلروتراپی و شیوه‌های جراحی در طی چندین سال نیاز خواهد داشت اما در این اعمال در دستانی با تجربه پاسخگو هستند و بیشتر کودکان نیاز به وارد کردن لوله (کانولاسیون) ندارند.

7- انژیوگرافی و امبولیزاسیون

امبولیزاسیون {به عمد مسدود کردن عروق} و آنژیوگرافی در نوزادان و کودکان شیوه‌های بسیار تخصصی هستند که نیازمند مهارت متخصص رادیولوژی مداخله‌ای اطفال است (13) اندیکاسیون امبولیزاسیون شامل نوزادان با همانژیومای مادرزادی که باعث نارسایی قلبی می‌شود، اثر توده‌ای شدید؛ نفوذ شدید کبدی و اثر توده وابسته در مراحل نورو بلاستوما می‌شود (شکل 2)، بسته شدن شریانی وریدی (شامل ناهنجاری وریدی جالینوس) و خونریزی کموامبولیزاسیون از تومور کبدی نیز گزارش شده است. جزییات بررسی فراتر از دامنه مقاله است اما اصول کلی تداخل شریانی مشترک و مساوی است. دسترسی شریانی در بزرگسالان معمولاً از طریق عروق فمورال است اما در نوزادانی که عارضه شدید کبدی دارند و جریان خون ائورتی فراتر از تنه سلیاک است می‌توانند به‌طور محسوسی کاهش می‌یابد. شریان اگزیلاری یک شیوه‌ی دسترسی خاص و باارزش در چنین بیمارانی است و شریان اگزیلاری چپ روشی است که اغلب زاویه‌ی بهتری برای قرار دادن کانولا {قرا گیری لوله عروق} در شریان کبدی می‌باشد. اغلبدسترسی به شریان نافی در اولین روزهای زندگی نیز ممکن است. غلاف‌های دسترسی عروقی 3-4Fr که معمولاً در کالیبر برای بیشتر روش‌ها کفایت می‌کند.

اپراتور رادیولوژی مداخله‌ای و پرتونگار باید چندین تکنیک کاهش تشعشع را در طول آنژیوگرافی به کار گیرد زیرا این روش می‌تواند با دوز بالا همراه باشد. بیشتر کاربران با استفاده از مواد حاجب غیر یونی 240mg/ml) ) آن را برای دوز حداکثر 4-5ml/Kg) ) در روش های مورد هدف قرار می‌دهند  اگر چه در واقعییت دوز های بالا(تا(10ml/kg   تحمل می شوند.در کنار این حجم جریان نمکی باید به دقت بازبینی شود و متخصص هوشبری باید به حجم مورداستفاده آگاه باشد. با فرض اینکه اندیکاسیون حادی وجود ندارد هپارین داخل وریدی بعد از تأمین ایمنی دسترسی شریانی (معمولاً U/Kg100-150) استفاده می‌شود (13). نوع ضایعه و شکل آن عامل امبولی را مشخص می‌کند. اپراتور نیاز دارد تا نتیجه امبولیزاسیون (نتیجه‌گیری از منابع عروقی یا فقط کاهش زودگذر جریان خون)، مشخصات جریان ضایعات و آناتومی عروقی را در نظر گرفته و بررسی کند. گزینش یا انتخاب امیبولیزاسیون در کودکان و نوزادان بسیار پیچیده است بنابراین نیاز است تا حجم کلی مایع امبولیک در نظر گرفته شود که می‌تواند با استفاده از حجم ماده کنتراست به نوع خاصی از امبولی تحویل داده می شود.

8- نتیجه‌گیری

رادیولوژی مداخله‌ای در کنترل کودکان و نوزادان بیمار یک وسیله ابتکاری است. تکنیک‌های رادیولوژی مداخله‌ای به‌سرعت پیشرفت کرده، کمترین آسیب را به دنبال دارد و با گزینه‌های که حداقل تهاجم را دارند برای بسیاری از روش‌ها در کودکان مورداستفاده قرار می‌گیرد و درمان جدیدی است که فراتر از مرزها توسعه‌یافته است. رادیولوژی مداخله‌ای به حمایت و تشویق مراکز تخصصی اطفال و مؤسسات تحقیقاتی صنعتی نیاز دارد تا بتوان شیوه‌های جدیدی را ایجاد کند.

9- مراجع

 [1] Nosher JL, ShamiMM, Siegel RL, DeCandia M, Bodner LJ. Tunneled central venous accesscatheter placement in the pediatric population: comparison of radiologic andsurgical results. Radiology 1994;192:265–8.

[2] for Health and Care Excellence; 2002.

[3] Vo J, Hoffer FA, [2] National Institute for Health and Care Excellence. Guidance on the use of ultrasoundlocating devices for placing central venous catheters TA49. London: National Institute Shaw DWW. Techniques in vascular and interventional radiology:pediatric central venous access. Tech Vasc Interv Radiol 2010;13:250–7.

[4] Barnacle A, Arthurs OJ, Roebuck D, Hiorns M. Malfunctioning central venous cathetersin children: a diagnostic approach. Pediatr Radiol 2008;38:363–78.

[5] Hogan MJ, Hoffer FA. Biopsy and drainage techniques in children. Tech Vasc IntervRadiol 2010;13:206–13.

[6] Connolly B, Krishnamurthy G, Amaral J. Upper gastrointestinal access in children:techniques and outcomes. Tech Vasc Interv Radiol 2010;13:222–8.

[7] Nah SA, Narayanaswarmy B, Eaton S, Coppi PD, Kiely EM, Curry JI, et al. astrostomy insertion in children: percutaneous endoscopic or percutaneous image-guided? JPediatr Surg 2010;45:1153–8.

[8] Ko HK, Shin JH, Song HY, Kim YJ, Ko GY, Yoon HK, et al. Balloon dilatation ofanastamotic strictures secondary to surgical repair of esophageal atresia in a pediatricpopulation: long term results. J Vasc Interv Radiol 2006;17:1327–33.

[9] Roebuck DJ, Hogan MJ, Connolly B, McLaren CA. Interventions in the chest inchildren. Tech Vasc Interv Radiol 2011;14:8–15.

[10] McLaren CA, Elliott MJ, Roebuck DJ. Tracheobronchial intervention in children. Eur JRadiol 2005;53:22–34.

[11] Roebuck DJ, Sebire N, Lehmann, Barnacle A. Rapidly involuting haemangioma(RICH) of the liver. Pediatr Radiol 2012;42:308–14.

[12] Cahill AM, Nijs E, Ballah D, Rabinowitz D, Thompson L, Rintoul N, et al. ercutaneoussclerotherapy in neonatal and infant head and neck lymphaticmalformations: a singlecenter experience. J Pediatr Surg 2011;46:2083–95.

[13] Lord DJ, Chennapragada SM. Embolization in neonates and infants. Tech Vasc IntervRadiol 2011;14:32–41.