آدرنال آدنوما

Adrenal Adenomas

و نکات تصویربرداری از آن

CT & MR imaging of whole body ( Hagga book)

 By Soheil Raeisi

غدد آدرنال، دو ارگان مثلثی شکل هستند که در حدود 3.5 سانتی‌متر ارتفاع و 7 سانتی‌متر طول دارند. آن‌ها در بالای کلیه‌ها واقع شده‌اند. آن‌ها نام خود را از موقعیت مکانی‌شان به دست آورده‌اند (غدد فوق کلیوی).هر غده آدرنال از دو قسمت مجزا تشکیل شده است، ساختار قسمت بیرونی غده، "بخش قشری آدرنال" و ساختار داخلی غده، "بخش مرکزی آدرنال" نام دارد.بخش قشری و مرکزی غده آدرنال عملکردهای متفاوتی دارند. یکی از تفاوت‌های آن‌ها این است که هورمون‌های بخش قشری برای حیات انسان ضروری هستند امادر مورد هورمون‌های بخش مرکزی اینطور نیست.

برای بررسی غده آدرنال در بالغین از CTs و  MRI و در کودکان از سونوگرافی استفاده می شود.

در CTs اگر از کنتراست خوراکی نیز استفاده شود بهتر است. چرا که با اوپک شدن معده و چین های معد و نیز روده مانع از تشخیص توده های کاذب آدرنال می شود. کنتراست خوراکی بعد از نفرکتومی نیز بدین دلیل بسیار سودمند است که اگر لوپ های روده در حفره کلیه بیفتند می تواند ارزیابی غده آدرنال را مشکل کند.

در مطالعات آدرنال تمام طول شکم مورد نیاز است.( از دیافراگم تا محل دو شاخه شدن آئورت). چرا که برای طبقه بندی  و یا ارزیابی ضایعات نابجای آدرنال که ممکن است، در فرایندهای بیماری های خاص ایجاد شده باشند بسیار سودمند است.

در سالهای اخیر MRI نیز در برای تصویربرداری از آدرنال استفاده شد. در MRI با قدرت پایین سکانس های T1-weighted   و T2-weighted و SE (اسپین اکو) گرفته می شد. اما با قوی تر شدن دستگاه ها (1.5T و بالاتر) تکنیک های تغییرات شیمیایی و داینامیک با گادولونیوم انجام می شود.

آدرنال آدنوما

آدنومای قشری آدرنال یک تومور خوش خیم می باشد که در سه درصد از موارد کالبد شکافی شده و در یک درصد از سی تی اسکن های شکمی وجود دارد. آدنومای خاموش و خوش خیم یک عارضه بی علامت می باشد که معمولا بصورت تصادفی در حین تصویربرداری کشف می شود.

از لحاظ بافت شناسی آدنوماها ترکیبی واضح از سلول های غنی از چربی در اطراف یک طناب کوچک هستند. علت آن را می توان رشد بیش از حد سلول های قشری آدرنال در پاسخ به جراحت های قبلی یا خونریزی های عروقی استدلال نمود. آدنوماهای خاموش با افزایش سن و افزایش  فشار خون خودنمایی می کنند. آدنوماهای آدرنال به اندازه کوچک گرایش دارند (و معمولا کوچکتر از 3mm هستند) و با حاشیه ای تیز و بصورت توده های همگن دیده می شوند.

CT Scan

در CTs اغلب با حاشیه ای تیز و بصورت توده های گرد و همگن با  دانسیته پایین نمایش داده می شوند. در CT بدون تزریق کنتراست برای توصیف توده های خوش خیم آدرنال به این اصل تکیه می شود که آدرنال آدنوماها شامل مقدار زیادی سلول های غنی از چربی هستند که باعث می شود عدد هانسفیلد (HU) نزدیک به صفر و یا زیر صفر باشد. این اطلاعات حاکی از گزارش های در بیش از 500 ضایعه آدرنال است که در  اسکن های بدون کنتراست انجام شده است و نیز این اطلاعات از دستگاه های متفاوت در ضخامت های اسلایس های متفاوت ارائه شده اند. اما بطور کلی در CT بدون کنتراست، آدنومای آدرنال با میزان تضعیف 18 HU و یا پایین تر و با حساسیت 86درصد و اختصاصیت 88 درصد  نمایش داده می شود. اگر HU به صفر میل کند اختصاصیت افزایش پیدا می کند بطوری که در HU  برابر با 2 ، اختصاصیت به 100 درصد می رسد. برای مشاهده میزان HU ناحیه مورد نظر (ROI) ، حداقل نصف ضایعه را در تصویر آگزیال باید شامل شود.

.

برای افتراق آدنومای خوش خیم از غیر آدنوما ، باید بیشترین توجه و تمرکز روی اسکن های تاخیری باشد. گزارشات مبنی بر مشخص کردن این عارضه اثبات کرد که در آدرنال آدنوماهای خوش خیم به طور آشکاری تضعیف کمتری نسبت به غیر آدنوماها در اسکن های تاخیری در زمان های دلخواه (بین 3 تا 50 دقیقه بعد از تزریق) داشته اند.

در چندین مطالعه حد آستانه ای (Thersholds) برابر با  24HU و یا کمتر در بعد از شستشوی تزریق نشان داده که ضایعه خوش خیم بوده است. که این نتایج بسته به حجم و نوع کنتراست تزریقی و نوع اسکنر متفاوت است.

Washout ماده کنتراست در زمان های تاخیر (Delay Time) در چندین مطالعه تحت ماده کنتراست مورد ارزیابی قرار گرفته و نتایج نشان داده که میزان افزایش (Enhance) در آدنوما بطور آشکاری بیشتر از غیر آدنوما ها در 30 ، 60 و 90 ثانیه پس از تزریق بوده است. اگر زمان اسکن تاخیری را تا 30 دقیقه بعد از تزریق ماده کنتراست افزایش دهیم. کاهش کنتراست و کاهش درصد مربوطه بطور آشکاری در آدنوما نسبت به غیر آدنوما بیشتر است.

دو روش برای ارزیابی Contrast Washout استفاده می شود. ابتدا اسکن بدون تزریق (W/O) سپس اسکن با تزریقIV بعد از 70 ثانیه و سپس یک اسکن تاخیری 15 دقیقه ای از بیمار انجام شود.سرانجام درصد افزایش طبق فرمول اول محاسبه می شود.  اگر Washout  بالاتر از 60درصد باشد ضایعه خوش خیم است.

اگر نتیجه بصورت No Enhanced باشد ، Washout نسبی را می توان طبق فرمول دوم محاسبه کرد. در فرمول نسبی اگر نتیجه بیشتر از 40 درصد بود ضایعه خوش خیم است.

در فرمول های بالا تمام واحد ها براساس HU می باشد. E عبارت است از اسکن پس از 70 ثانیه . D  عبارت است از تاخیری 15 دقیقه و U اسکن بدون تزریق است.

MR Imaging

MRI نیز برای تمییز آدرنال آدنوما از غیر آدنوما مورد استفاده قرار می گیرد. در گزارشات اولیه با مگنت های قدرت پایین و با سنجش دانسیته ضایعات آدرنال نشانه هایی ابتدایی دیده می شد. اما این علائم اشتراک آشکاری با غیر آدنوماها نیز داشت. درنتیجه این تکنیک ، تکنیک مفید و قابل ملاحضه ای برای افتراق آدنوما خوش خیم نبود.

تکنیک تصویربرداری از تغییرات شیمیایی برای یافتن لیپید در داخل توده های آدرنال یکی از تکنیک های پر کاربرد برای ارزیابی آدنوامی آدرنال است. چرا که اغلب آدنوماها دارای لیپید هستند ، در حالی که در غیر آدنوماها اینطور نیست.این تکنیک به آسانی توده های آدنوما را تشخیص می دهد. چرا که توده های آدنوما در opposed phase در مقایسه با In phase تاریک تر دیده می شوند.

اخیرا استفاده از تصاویر +Gd داینامیک MRI بصورت موفقیت آمیزی بکار برده می شودکه تفاوت بین خوش خیم و غیر آدنوما را نشان می دهد. در این تکنیک ، تصویرگیری از ضایعات آدرنال معمولا 20 تا 30 ثانیه پس از تزریق Gd شروع و تا 5 دقیقه پس از آن ادامه می یابد. Gd را عموما با دوز 1.1mmol/kg به ازای هر کیلو از وزن فرد تزریق می کنند.

قوانین MRI با Gd همانند CT اسکن با کنتراست است. بدین گونه که آدنوماها افزایش (Inhance) متعادلی را نشان می دهند و سریع پاک (Washout) می شوند. در حالی که توده های بدخیم و دیگر تومورهای خوش خیم ، مانند فئوکروموسیتوم ها (تومورهای خوش خیم عروقی آدرنال) در تزریق با افزایش بالایی دیده می شوند و دیرتر Washout  می یابند.

روی هم رفته اختصاصیت و حساسیت برای تکنیک تغییرات شیمیایی ، برای افتراق آدنوما از غیر آدنوما به ترتیب 81 و 100 درصد و برای تکنیک داینامیک با Gd 80 و 100 درصد می باشد.. هردو مدالیته CT (با تزریق و تاخیری) و MRI (تغییرات شیمیایی و داینامیک با Gd) برای افتراق بیشتر آدرنال ها صحیح و کار آمد است.

این تشخیص بر اساس وجود چربی در داخل ضایعه و الگوی افزایش دانسیته بعد از تزریق است. متاسفانه 10 درصد از آدنوماها یا چربی کافی ندارند و یا الگوی افزایشی (Enhance) خوبی ندارند. در نتیجه باعث غیر موثر بودن تکنیک ها می شوند. در این گونه موارد باید بیماران با فاصله 6 ماهه تحت پایش قرار بگیرند و یا بیوپسی شوند.